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Muar Retreat 2019
Application Deadline: 11/09/2019 Notification Date: 16/09/2019
Name 名字 :
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Type 类型 :
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Identity Card No.
Passport.
Identity Card No 身份证号码 :
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Passport No 护照号码 :
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Passport Expiry Date 护照截止日期 :
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Nationality 国籍 :
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Age 年龄 :
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Male 男士
Female 女士
Email 邮件地址 :
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Contact No 联络号码 :
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Mailing Address 邮寄地址 :
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Emergency contact(Name) 紧急联络人姓名 :
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Contact No 联络号码 :
*
Relationship 关系 :
*
Religion 宗教 :
*
Taken 5 Precepts 已受五戒 ?
Yes
No
Need Chinese Translation 是否需要中文翻译 ?
Yes
No
Meditation Experience 禅坐经验 ?
*
Yes
No
No. Of Years 年数 :
Teacher's Name 老师名字 :
Meditation Method 禅坐方法 :
Health Problem 健康问题?
*
None
Gastric 胃病
Hypertension 高血压
Contagious disease 传染病
Diabetes 糖尿病
Heart Disease 心脏病
If yes, please give details 如有，请说明 :
*
Mental Problem 精神问题 ?
*
No
Yes
If yes, please give details 如有，请说明 :
*
Other Medical Conditions 其他病症 :
*
Currently Under Medication 目前是否在治疗 ?
*
No
Yes
Any Relapse over the last 1 year 过去一年，病情可曾复发 ?
*
No
Yes
Date of Last Review (By Doctor) 最后一次医生检验日期 :
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Currently Using Ventilation Support Device at Night 目前在夜间使用 通气支持器件(例如呼吸机) ?
*
No
Yes
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